Zeitschrift für Nephrologie und Therapeutik

Ein 21-jähriger männlicher Patient, dessen primäre Nierenerkrankung fokale segmentale Glomerulosklerose (FSGS) war, erhielt 7 Jahre nach Beginn der Hämodialyse eine Lebendnierentransplantation (haploidentisch von seiner Mutter). Seine Nierenerkrankung war eine primäre rezidivierende FSGS, die seit seinem vierten Lebensjahr mit Kortikosteroiden behandelt wurde und bei der er zwischen verschiedenen immunsupprimierenden Behandlungsoptionen (Calcineurininhibitoren und Mycophenolatmofetil) wechselte. Das Transplantationsinduktionsprotokoll bestand aus Kortikosteroid-(CS)-Boli und Basiliximab ohne zusätzliche vorbeugende Sitzungen zum therapeutischen Plasmaaustausch (TPE/Plasmapherese). Zur Aufrechterhaltung der Transplantation nahm er dann CS, Mycophenolatmofetil und Cyclosporin A. Nach 9 Litern Urinausstoß am Tag null nach der Transplantation entwickelte er einen schweren Rückfall von Proteinurie (bis zu 23 g/24 an Tag 2) und Anurie mit einem Anstieg des Kreatininspiegels auf 500 Mikromol/l. Die immunsuppressive Behandlung bestand aus zehn täglichen Plasmapheresesitzungen, fünf intravenösen Dosen Rituximab (RTX-375/m2) 700 mg an den Tagen 1, 5, 9, 13 und drei Boli CS (500 mg) zusätzlich zu Cyclosporin (oral). Bei der Entlassung aus dem Krankenhaus (1 Monat) war die Proteinurie am 14. Tag unter den nephrotischen Bereich gestiegen, und das Serumkreatinin normalisierte sich allmählich. Er unterzog sich zwei weiteren Plasmapheresesitzungen (TPE), aber die dritte wurde wegen technischer Probleme verschoben. Im sechsten Monat nahm die Urinausscheidung ab und die Proteinurie stieg wieder an. Es war ein Rückfall. Die histologische Untersuchung zeigte Anzeichen eines Rezidivs und er unterzog sich weiteren Plasmapheresesitzungen, einer weiteren intravenösen RTX-Dosis, 500 mg CS und stellte auf Tacrolimus um. Mit dieser Strategie konnten eine anhaltende vollständige Remission der Proteinurie und eine ausgezeichnete Transplantatfunktion erreicht werden, die auch über 9 Monate nach der Transplantation anhält. Es wurden keine nennenswerten Nebenwirkungen im Zusammenhang mit RTX oder TPE beobachtet. Dieser Fall bestätigt, dass RTX in Verbindung mit Plasmapherese eine wirksame Behandlung des rezidivierenden nephrotischen Syndroms (NS) aufgrund von FSGS sein kann.

Hintergrund: Mit der Verbesserung der Lebenserwartung in Entwicklungsländern gibt es eine wachsende Zahl älterer Patienten, die zur Erhaltungshämodialyse eingeliefert werden. Diese Studie untersuchte das Überleben bei älteren Patienten, die in Kamerun eine Erhaltungshämodialyse erhalten.

Patienten und Methode: Wir führten eine retrospektive Kohortenstudie über 6,3 Jahre in den wichtigsten Hämodialysezentren Kameruns durch. Alle neu aufgetretenen chronischen Hämodialysepatienten, die bei Dialysebeginn mindestens 65 Jahre alt waren, wurden einbezogen. Die Teilnehmer wurden mindestens 4 Monate lang bis zu ihrem Tod oder dem Abbruch der Dialyse beobachtet. Ihre Basismerkmale und ihr Überlebensergebnis wurden bewertet.

Ergebnisse: Insgesamt wurden 107 Patienten in diese Studie aufgenommen, was einer kumulativen Häufigkeit von Hämodialyse bei älteren Patienten von 10,9 % während des Untersuchungszeitraums entspricht. Das mediane Alter bei Dialysebeginn betrug 68 Jahre [IQR 66-72]. Der mediane modifizierte Charlson-Komorbiditätsindex (mCCI) betrug 2 [IQR 2-5], und 35 (33 %) Patienten hatten einen Komorbiditätsindex über 3. Bei 71 (69 %) Teilnehmern wurde zu Beginn eine Notfalldialyse festgestellt. 24 (22,5 %) Patienten wurden hauptsächlich wegen Sepsis ins Krankenhaus eingeliefert. Die mediane Überlebenszeit betrug 19,5 Monate [IQR 42-6]. Die Überlebensraten nach 1 und 2 Jahren lagen bei 65,4 % bzw. 41,5 %. Die kürzeste Überlebenszeit (4 Monate) wurde bei sehr alten Menschen (> 80 Jahre) mit hohem Komorbiditätsindex beobachtet. Auch bei Patienten mit Krankenhausaufenthalten in der Vorgeschichte und bei Patienten, bei denen eine Notfalldialyse begonnen worden war, waren die Überlebensraten niedrig.

Schlussfolgerung: In unserem Umfeld ist einer von zehn Hämodialysepatienten ein älterer Mensch. Fast zwei Drittel der älteren Menschen sind ein Jahr nach Beginn der Hämodialyse noch am Leben. Komorbidität, Notfalldialyse und Krankenhausaufenthalt sind die Hauptfaktoren, die mit der Mortalität verbunden sind.

Metformin, ein Biguanid-Derivat, ist gemäß den aktuellen Leitlinien der American Diabetes Association das bevorzugte initiale pharmakologische Mittel zur Behandlung von Diabetes mellitus Typ 2. Weltweit wird es schätzungsweise 120 Millionen Menschen verschrieben. Laktatazidose Typ B ist eine bekannte, aber seltene Nebenwirkung der Metformin-Einnahme. Der Metforminspiegel im Serum wird in den meisten Krankenhäusern nicht routinemäßig überwacht oder ist nicht verfügbar, er kann jedoch ein nützlicher Test zur Bestätigung der Diagnose und zur Orientierung bei der künftigen Verwendung von Metformin bei Risikopatienten sein. Wir stellen den Fall einer 78-jährigen afroamerikanischen Diabetikerin vor, die verschreibungspflichtiges Metformin erhält und keine Nierenerkrankung in der Vorgeschichte hatte und mit akuter Enzephalopathie und hämodynamischer Instabilität vorstellig wurde. Ihre Labordaten zeigten ein akutes Nierenversagen (AKI) mit schwerer Laktatazidose (LA). Sie benötigte große Mengen intravenöser Bikarbonat-Infusionen und aufgrund einer schweren refraktären metabolischen Azidose die dringende Einleitung einer kontinuierlichen venovenösen Hämodialyse (CVVHD). Ihr Metforminspiegel im Serum war 12 Stunden nach Beginn der CVVHD mit 19 mcg/ml immer noch kritisch erhöht. Ihre Azidose und AKI begannen sich nach 48 Stunden CVVHD zu bessern, ebenso wie die Enzephalopathie. Ihre Nierenfunktion kehrte zum Ausgangswert zurück und sie wurde schließlich nach Hause entlassen, aber die Metformin-Behandlung wurde nicht wieder aufgenommen.