Zeitschrift für Krankenpflege und Pflege

Abbildung des Medikationssystems: Schwächen und Risikomanagement

Abstract

Cris Renata Grou Volpe*, Diana Lucia Moura Pinho, Marina Morato Stival Lima, Walterlânia Silva Santos, Tania Cristina Santa Barbara Rehen und Silvana S Funghetto

Sichere Systeme zur Vermeidung von Medikationsfehlern sind unverzichtbar. Unser Ziel war es, das Medikationssystem eines großen Krankenhauses in Brasilia, DF, Brasilien, zu beschreiben und abzubilden und Risikomanagementstrategien für die wichtigsten Schwächen vorzuschlagen. Für diese Querschnitts-, explorative und deskriptive Studie wurden die Daten mit Unterstützung von zwei vom Forscher geschulten Krankenschwestern erhoben. Direkte Beobachtungen und halbstrukturierte Interviews mit am Medikationssystem beteiligten Fachkräften deckten die Prozesse ab: Verschreibung, Abgabe, Zubereitung und Verabreichung von Medikamenten. Der Datenerhebungszeitraum war vom 8. bis 22. Mai 2012. Acht Pflegetechniker aus diesem Studienstandort, die für die Zubereitung und Verabreichung von Medikamenten verantwortlich sind, nahmen an der Studie teil. Wir identifizierten 34 Aktivitäten, die von verschiedenen Fachkräften durchgeführt wurden und die Komplexität und größere Fehlerwahrscheinlichkeit aufzeigen. Zu den identifizierten Schwächen zählen Unterbrechungen, Verlagerung, Umweltprobleme, Personalressourcen, fehlende Patientenidentifikation, Infrastruktur, technische Probleme bei Zubereitung und Verabreichung sowie Mängel bei der Einhaltung von Regeln und Sicherheitsprotokollen. Es wurde der Schluss gezogen, dass je stärker der Prozess computerisiert ist, desto weniger Schwächen vorhanden sind. Daher ist die Implementierung von Risikomanagementstrategien und der Einsatz von Technologien erforderlich, um Risiken zu erkennen und zu reduzieren und so die Qualität der ausgeführten Prozesse sicherzustellen.