Zeitschrift für Blut und Lymphe

Eine Untersuchung zum Management einer akuten hämolytischen Krise bei G6PD-Mangel

Abstract

Alaa Mohammed Abd El-Aty, Safiea Abd El-Fattah El-Deeb und Mostafa Mohamed Embaby

Einleitung: Hämolytische Anämie ist eine häufige Ursache für Anämie in unserem Land. Sie kann durch einen Zelldefekt verursacht werden, der die Form der roten Blutkörperchen von bikonkav zu kugelförmig (bei Sphärozytose) oder elliptisch (bei Elliptozytose) verändert. Sie kann durch einen Enzymmangel der roten Blutkörperchen verursacht werden, wie in Fällen mit Pyruvatkinasemangel oder Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Enzymmangel (G6PD-Mangel). Andere Ursachen für hämolytische Anämie sind Hämoglobinopathie, Autoimmunantikörper gegen rote Blutkörperchen, Hypersplenismus und andere.
G6PD-Mangel ist die wichtigste Erkrankung des Hexosemonophosphat-Stoffwechselwegs und ist für zwei klinische Syndrome verantwortlich: eine episodische hämolytische Anämie, die durch Infektionen, bestimmte Medikamente oder Favabohnen verursacht wird, und eine spontane chronische nicht sphärozytäre hämolytische Anämie.
G6PD-Mangel ist eine Erbkrankheit, die durch einen genetischen Defekt des RBC-Enzyms G6PD verursacht wird, das NADPH erzeugt und RBCs vor oxidativen Schäden schützt. G6PD-Mangel ist die häufigste Enzymstörung von RBCs. Obwohl G6PD ein kritisches Enzym im Redoxmetabolismus aller aeroben Zellen ist, ist seine Rolle in den RBCs noch kritischer, da es die einzige NADPH-Quelle ist, die diese Zellen direkt und über GSH vor oxidativem Stress schützt. G6PD-Mangel ist ein Beispiel für hämolytische Anämie aufgrund der Wechselwirkung zwischen einer intrakorpuskulären und einer extrakorpuskulären Ursache, da Hämolyse in den meisten Fällen durch einen exogenen Wirkstoff ausgelöst wird. Der Schweregrad der hämolytischen Anämie variiert bei Personen mit G6PD-Mangel. Die Aufklärung der Patienten und ihrer Eltern über sichere und unsichere Medikamente und Nahrungsmittel ist entscheidend, um zukünftige Hämolyseepisoden zu verhindern. In vielen Fällen sollten alle Familienmitglieder des Patienten solche auslösenden Nahrungsmittel meiden. G6PD-Mangel ist eine geschlechtsgebundene Erkrankung. Männer, die eine G6PD-Mutation erben, sind daher hemizygot für den Defekt und alle ihre roten Blutkörperchen sind betroffen. Frauen, die eine heterozygote G6PD-Mutation erben, haben normalerweise keine schwere hämolytische Anämie, da die Hälfte ihrer roten Blutkörperchen das abnormale Allel exprimiert. Die Mehrheit der Frauen, die eine G6PD-Abnormalität erben, sind nicht betroffene Träger. Die Zellen, die das abnormale Allel exprimieren, sind jedoch anfällig für Hämolyse, da die roten Blutkörperchen bei Männern an Enzymmangel leiden. Das Vorhandensein einer Anämie hängt vom Schweregrad des Mangels in den betroffenen Zellen ab und davon, ob eine verzerrte X-Inaktivierung (Lyonisierung) vorliegt, die zu einer stärkeren Expression in einem großen Prozentsatz der roten Blutkörperchen führt. G6PD-Mangel ist eine häufige genetische Erkrankung, von der weltweit fast 400 Millionen Menschen betroffen sind. Obwohl bekannt ist, dass eine Reihe von Medikamenten, Nahrungsmitteln und Chemikalien bei Personen mit G6PD-Mangel Hämolyse auslösen können, ist der Zusammenhang zwischen Kräutern und Nahrungsergänzungsmitteln und Hämolyse weniger klar. Zu den Nährstoffen, die als Auslöser von Hämolyse bei Personen mit G6PD-Mangel verantwortlich gemacht werden, gehören Favabohnen und die damit verbundenen Bänder. Auch oxidative Medikamente und Infektionen begünstigen Hämolyseanfälle. Vorausgesetzt, das Blut einer Person mit G6P-Mangel ist normal, ist akute Hämolyse das Ergebnis der Einwirkung eines exogenen Faktors auf die roten Blutkörperchen, denen Glucose-6-phosphat-Dedydrogenase (G6PD) fehlt. Die Funktion von G6PD in den roten Blutkörperchen besteht darin, die reduzierte Form von Nicotinamidadenindinukleotidphosphat (NADPH) bereitzustellen, die für die Umwandlung von oxidiertem Glutathion in den reduzierten Zustand (GSH) zum Schutz vor der Oxidation der roten Blutkörperchen erforderlich ist. Reduziertes Glutathion (GSH) wirkt als Antioxidans, das oxidative Verbindungen wie Wasserstoffperoxid inaktiviert, die normalerweise in den roten Blutkörperchen (RBCs) erzeugt werden.Bei einem Mangel an GSH oder einem anderen Enzym, das zum Erhalt von Glutathion in reduzierter Form (GSH) nötig ist, wird die SH-Gruppe in der Membran der roten Blutkörperchen oxidiert und das Hämoglobin der roten Blutkörperchen denaturiert und kann in den sogenannten Heinz-Körpern, den Einschlüssen der roten Blutkörperchen, ausfallen. Ein akuter hämolytischer Prozess (Krise) ist die Folge einer Schädigung der Membran der roten Blutkörperchen durch ausgefälltes Hämoglobin, die durch das exogene Oxidationsmittel ausgelöst wird. Die geschädigten roten Blutkörperchen werden rasch aus dem Blutkreislauf entfernt, was zu einem akuten Abfall des Hämoglobinspiegels und einer akuten hämolytischen Krise führt. Diese episodische akute hämolytische Anämie kann durch Infektionen, bestimmte Medikamente und Favabohnen ausgelöst werden. Ein Mangel an Glucose-6-phosphat-Dedydrogenase (G6PD) wird X-chromosomal vererbt, sodass die Synthese von G6PD der roten Blutkörperchen durch ein Gen auf dem X-Chromosom bestimmt wird. Deshalb kommt es bei den meisten Frauen nach Kontakt mit Oxidationsmitteln normalerweise nicht zu einer offensichtlichen klinischen Hämolyse, es sei denn, es ist eine neue Genmutation aufgetreten. In Ägypten verursacht der Verzehr von Favabohnen eine akute, schwere hämolytische Krise, die als Favismus bezeichnet wird. Favabohnen enthalten Divicin, Isouramil und Convicin, die letztlich zur Produktion von Wasserstoffperoxid und anderen reaktiven Sauerstoffspezies führen. Daher kommt es in der Wachstumssaison der grünen Bohnen zu einer saisonal erhöhten Prävalenz von G6PD-Mangelkrisen. Dies äußert sich normalerweise in einem Abfall des Hämoglobinspiegels, Hämoglobinurie, Hyperbilirubinämie und Retikulozytose. Diese Patienten müssen normalerweise durch eine Transfusion von konzentrierten roten Blutkörperchen gerettet werden. Die Liste der Medikamente, die bei Personen mit G6PD-Mangel vermieden werden müssen (unabhängig davon, ob sie eine vorhersehbare oder mögliche Hämolyse verursachen), muss allen Fällen ausgehändigt werden, in denen eine Krise auftritt.
Ziel der Studie: Herausfinden, inwieweit sich das Personal der Notaufnahme an das vereinbarte Protokoll der Einheit hält, und das Protokoll der Einheit mit den europäischen Richtlinien vergleichen.
Probanden: Kinder im Alter von 1 Tag bis 18 Jahren mit einer akuten hämolytischen Krise aufgrund von G6PD, die im Zeitraum von 2015 bis 2016 das Kinderkrankenhaus der Universität Assiut besuchten.
Einschlusskriterien: Alle Fälle einer akuten hämolytischen Krise aufgrund von G6PD-Mangel.
Untersuchungsinstrumente: Die im Protokoll der Einheit angegebenen Untersuchungen umfassten große Blutbilder, Urintests, Harnstoff und Kreatinin im Blut, Serumbilirubin (direkt und indirekt) sowie Blutgruppenbestimmung und Kreuzprobe. Nach der Behandlung der Krise (wie im Protokoll der Einheit angegeben) wurde den Patienten eine Liste mit zu vermeidenden Medikamenten und Wirkstoffen ausgehändigt. Den Patienten wurde geraten, nach vier Wochen zur Nachuntersuchung wiederzukommen, um ihren G6PD-Enzymspiegel in der Ambulanz des Kinderkrankenhauses der Universität Assiut messen zu lassen.
Patienten und Methoden: Diese Studie wurde ein Jahr lang (2015–2016) (Nov. 2015 bis Nov. 2016) in der Notaufnahme des Universitätskinderkrankenhauses Assiut durchgeführt. Die Studie umfasste 50 Fälle einer akuten hämolytischen G6PD-Krise, die in die Notaufnahme eingeliefert wurden: Sie waren neun Monate bis vier Jahre alt. Es handelte sich um 45 Jungen und 5 Mädchen. Die im Protokoll der Einheit angegebenen Untersuchungen umfassten große Blutbilder, Urintests, Harnstoff und Kreatinin im Blut, Serumbilirubin (direkt und indirekt) sowie Blutgruppenbestimmung und Kreuzprobe. Nach der Behandlung der Krise (wie im Protokoll der Einheit angegeben) wurde den Patienten eine Liste mit zu vermeidenden Medikamenten und Wirkstoffen ausgehändigt. Den Patienten wurde geraten, nach vier Wochen zur Nachuntersuchung in die Ambulanz des Universitätskinderkrankenhauses Assiut wiederzukommen, um ihren G6PD-Enzymspiegel messen zu lassen.
Ergebnisse: Die Studie umfasste fünfzig Fälle einer akuten hämolytischen G6PD-Krise, die in die Notaufnahme eingeliefert wurden: Sie waren zwischen neun Monaten und vier Jahren alt. Es handelte sich um 45 Männer und 5 Frauen.